Skip survey header

Tel Aviv 17 - prospective parent consultation request

Part 1: Personal details

פגישת התייעצות אישית עם ספקי שרות - כנס 2017

משתתפי כנס הפונדקאות והפריון יכולים לבקש לקבוע מראש פגישת התייעצות אישית עם ספקי שרות שמציגים בכנס. ההתיעצויות יתקימו בתאום הדדי עם ספקי השרות, כולל (באם רצונכם) במיקום מרכזי ביום שבת, 4 למרץ. המידע שתספקו ישמר בסודיות מוחלטת ויועבר רק לספקי השרות שתבחרו (ורק לאחר שישלח אליכם מייל לווידוא זהותכם).

שימו לב שהטופס הוא באנגלית שכן חלק מהספקים הם מחו״ל, אבל ניתן כמובן להשתמש בו גם לקביעת פגישות עם המציגים הישראלים.

אם בכוונתכם לפגוש רק מציגים ישראלים, ניתן להשתמש בטופס בעברית בקישור הזה.
Individuals who already registered for our Tel Aviv event on March 2-3, 2017 may use this form to request a private consultation with one or more providers who will be available on Saturday, March 4th (or alternative dates / via Skype, if applicable). Your information will remain confidential and only shared with the service providers you indicated (but first you will receive a confirmation email to verify that you indeed submitted this request).
1. Prospective parent #1Please provide full legal name.
This question requires a valid email address.
Do you identify as: *This question is required.
2. Do you plan to have children as: *This question is required.
Prospective parent #2 *This question is required.Please provide full legal name
Are you legally married?

With which of the following agencies and / or clinics would you like to request a private consultation? *This question is required.
How did you have your previous children (check all that apply)?
If you already have children through surrogacy, don't forget to fill our MHB Parent survey!
What type of surrogacy are you pursuing / considering?
4. Languages you (or your partner) speak: