Aanmeldformulier aanvragen robot Phi

Hallo, wat leuk dat je Philadelphia robot Phi wil uitnodigen voor jouw locatie. Omdat we veel aanvragen krijgen en we slechts over 1 robot beschikken, verzamelen we alle aanvragen via dit aanmeldingsformulier. We verzoeken je om deze korte vragenlijst in te vullen, zodat we vervolgens contact met je kunnen opnemen. Als je de robot voor meerdere data wil aanvragen, dan kun je daarvoor meerdere aanvragen invullen. We kunnen namelijk slechts één robot bezoek per vragenlijst behandelen. De vragenlijst graag volledig invullen. Niet volledig ingevulde vragenlijsten kunnen niet behandeld worden.

1. Wat is je voor- & achternaam? *This question is required.

2. Voor welk cluster of welke regio ben je werkzaam? *This question is required.

3. Wat is je mailadres? *This question is required.

4. Wat is het telefoonnummer waarop we je kunnen bereiken? *This question is required.

5. Voor welke datum wil je een optreden van de robot aanvragen? *This question is required. This question requires a valid date format of DD/MM/YYYY.

calendar

6. Wat is het adres van de locatie waar je de robot wil laten komen? *This question is required.

7. Geef een schatting van het aantal aanwezige cliënten en begeleiders: *This question is required.

8. Om een goed beeld te krijgen van de cliënten vragen we je om het niveau en de kenmerken van de doelgroep hieronder te beschrijven: *This question is required.

9. Wat is het gewenste tijdsvak voor de aanwezigheid van de robot? *This question is required.

10. Geef hieronder een voorkeur qua opzet van het robot bezoek aan: *This question is required.

Please enter an 'other' value for this selection.

11. Wat is het doel van de aanwezigheid van de robot voor jouw aanvraag die dag? *This question is required.

12. Wie is de contactpersoon waarmee wij direct kunnen schakelen voor nadere praktische afstemming over jouw aanvraag? Indien je dit wilt overlaten aan iemand anders, vermeld dan zijn/ haar naam. Anders kun je volstaan met je eigen naam. *This question is required.

Dank je wel voor je aanvraag. Wij nemen zo snel mogelijk contact met je op. Houd hierbij rekening met ongeveer 5 werkdagen. Mocht je in de tussentijd nog vragen hebben, dan kun je contact opnemen met Tim Langelaar (tim.langelaar@philadelphia.nl) of Xenia Kuiper (x.kuiper@philadelphia.nl).

Vriendelijke groet, namens het sociale robotica team.

Aanmeldformulier aanvragen robot Phi

Aanvragen (Pepper) Phi aanwezigheid bij events