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Title VI Complaint Form - Spanish

Título VI – Formulario para Presentar Quejas

Formulario para presentar quejas de Título VI con respecto a servicios, programas o actividades de la Ciudad de Fort Collins 

El Título VI del Acta de Derechos Civiles de 1964 dispone que “ninguna persona en los Estados Unidos, por motivo de su raza, color o nacionalidad de origen, será excluida de participación en, negada los servicios de, o será sometida a discriminación, en ningún programa o actividad que recibe asistencia financiera federal.” 

Si usted siente que ha sido sujeto de discriminación en la provisión de cualquier programa o actividad de la Ciudad de Fort Collins, por motivo de su raza, color o nacionalidad de origen (conforme al Título VI del Acta de Derechos Civiles de 1964), por favor complete este Formulario para Presentar Quejas de Título VI.    

Por favor complete todas las preguntas según su leal saber y entender. Si necesita ayuda para completar este formulario, incluyendo asistencia de interpretación o traducción, por favor comuníquese con el Coordinador del Título VI de la Ciudad vía email, a titlesix@fcgov.com, o llamando al tel. 970.416.4254.  
POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN: 
1. Persona que presenta la queja
2. Persona que fue objeto de discriminación (si fuese alguien que no es usted, demandante)
Por favor marque todas las que se apliquen.
3. De lo que se menciona a continuación ¿Cuál describe mejor la razón por la que usted cree que ocurrió la discriminación?
4. Agencia, departamento, o programa de la Ciudad de Fort Collins que ocasionó la queja: 
This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
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8.  ¿Hubo testigos del incidente?
Por favor proporcione toda la información posible sobre cualquier testigo.

Testigo A:
Por favor proporcione toda la información posible sobre cualquier testigo.

Testigo B:
9. ¿Se ha hecho algún esfuerzo para registrar o resolver esta queja mediante los procedimientos internos de resolución de quejas de algún departamento de la Ciudad de Fort Collins?
10. ¿Ha presentado una queja acerca de este incidente con cualquier otra agencia o tribunal?
Si es así, por favor proporcione el nombre de la organización y el contacto (persona a quien presentó usted la queja):
Space Cell Nombre de la organizaciónContacto
Agencia Federal
Tribunal Federal
Agencia Estatal
Tribunal Estatal
Ciudad o Agencia Local
Tribunal Municipal
Otro – Por favor proporcione toda la información de contacto de la persona en esa otra agencia o tribunal:
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