Straumann Allograft Tissue Tracking System

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Straumann Account
Compte Straumann *This question is required.

Implanting Surgeon
Chirurgien Implantaire *This question is required.

Street Address
Adresse

Apt/Suite/Office
App./Suite/Bureau

City
Ville

State
Province

Postal Code
Code Postal *This question is required.

Country
Pays

Phone number where the Implanting Surgeon can be reached
Numéro de téléphone pour joindre le chirurgien implantaire

Email Address
Adresse courriel

2. Enter the following PATIENT information.
Entrer les renseignements sur le patient qui suivent :

Patient ID Number (Patient ID assigned by your facility. Do not use patient name.)
Numéro d'identification du patient (No d'identification du patient attribué par votre établissement. Ne pas utiliser le nom du patient.) *This question is required.

Patient Date of Birth
Date de naissance du patient

Gender / Sexe

3. Enter the following PRODUCT information, that can be found on the product label.
Veuillez entrer les informations suivantes, qui figurent sur l'étiquette du produit.

Article Number (Beside [REF] symbol on product label)
Numéro d'article (À côté du symbole [REF] de l'étiquette du produit) *This question is required.

ID Number (Beside "ID:" on product label)
Numéro d'identification (À coté de l'inscription ID de l'étiquette du produit) *This question is required.

Expiration Date (Beside "Exp:" on product label)
Date de péremption (À coté de l'inscription Exp. de l'étiquette du produit)

4. Do you have another ALLOGRAFT PRODUCT associated with THIS PATIENT ONLY that you would like to add to this submission?
*This question is required.

5. Enter the following PRODUCT information, that can be found on the product label.
Veuillez entrer les informations suivantes, qui figurent sur l'étiquette du produit.

Article Number (Beside [REF] symbol on product label)
Numéro d'article (À côté du symbole [REF] de l'étiquette du produit) *This question is required.

ID Number (Beside "ID:" on product label)
Numéro d'identification (À coté de l'inscription ID de l'étiquette du produit) *This question is required.

Expiration Date (Beside "Exp:" on product label)
Date de péremption (À coté de l'inscription Exp. de l'étiquette du produit)

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