Aanmelden ZorgDomein Lokaal (oud)

Contractantgegevens

1. Contractantgegevens

Naam organisatie zoals ingeschreven in de KvK *Deze vraag is verplicht.

Naam organisatie zoals getoond moet worden in ZorgDomein *Deze vraag is verplicht.

Aantal geregistreerde zorgverleners binnen de organisatie *Deze vraag is verplicht. This question requires a valid number format.

KvK nummer *Deze vraag is verplicht.

Straatnaam *Deze vraag is verplicht.

Huisnummer *Deze vraag is verplicht. This question requires a valid number format.

Toevoeging

Postcode *Deze vraag is verplicht.

Plaats *Deze vraag is verplicht.

Telefoonnummer *Deze vraag is verplicht.

AGB-code van de praktijk *Deze vraag is verplicht.