Aanmeldformulier ZorgDomein Lokaal

Naam praktijk (volgens KvK) *Deze vraag is verplicht.

Naam praktijk (onder deze naam wordt je praktijk vindbaar in ZorgDomein) *Deze vraag is verplicht.

KvK nummer *Deze vraag is verplicht.

Straatnaam (zoals ingeschreven in KvK) *Deze vraag is verplicht.

Huisnummer *Deze vraag is verplicht. This question requires a valid number format.

Toevoeging

Postcode *Deze vraag is verplicht.

Plaats *Deze vraag is verplicht.

Algemeen telefoonnummer praktijk *Deze vraag is verplicht. Let op! Dit telefoonnummer wordt aan de patiënt getoond voor het maken van een afspraak.

Algemeen emailadres praktijk (bijvoorbeeld: info@praktijknaam.nl) *Deze vraag is verplicht. This question requires a valid email address.

AGB-code van de praktijk *Deze vraag is verplicht.

Website

Praktijkinformatie