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「樂藝身心」中風康復者表達藝術為本支援計劃報名表格

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1. 稱謂
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6. 診斷中風日期 :_______年______月

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Space Cell
診斷中風日期
8. 您的中風程度屬於以下那個類別?
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Space Cell
a.您是否可以在沒有其他人的幫忙下獨自生活?這是指能夠洗澡,使用廁所,購物,準備或獲得膳食,以及理財。(是, 否)
b.您是否能夠做到在中風前所做的一切事情,即使會做得比較慢和做得比較少?(是, 否)
c.您是否可以在沒有其他人的幫忙下,從一個房間走到另一個房間?(是, 否)
d.您能否完全回復到中風之前的狀態?(是, 否)
e.您是否可以在沒有其他人的幫忙下站起來?(是, 否)
9. 為方便我們安排您參加小組,請選擇出席小組的時段(可選多項)

 
Space Cell 上午下午
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六