Formulario de solicitud de ayuda

1. Fuente de referencia: *Esta pregunta es obligatoria.

• Autorreferencia
• Empleado de Neighborhood House

2. Are you a Neighborhood House employee? *Esta pregunta es obligatoria.

• Yes
• No

2. Is your client : *Esta pregunta es obligatoria.

• Already enrolled in a NH program
• A Walk-In Client

2. ¿Cómo podemos comunicarnos con usted? *Esta pregunta es obligatoria.

• Email
• Teléfono
• Text Message

2. How may we contact the client?

• Email
• Phone Call
• Text Message

4. ¿Cuál de los siguientes beneficios recibe? Seleccione todos los que correspondan. *Esta pregunta es obligatoria.

• EBT/Cupones de alimentos
• TANF
• Medicaid
• Medicare
• Ninguno de los anteriores

6. ¿En qué necesitas ayuda? *Esta pregunta es obligatoria.

• COFA Citizenship Passport Renewal
• Early Head Start home visiting services for children ages 0-3 and expecting parents
• Parent Child+ home visiting services for children ages 16-48 months
• Early Head Start classroom-based services for children 1-3 years old
• Head Start classroom-based services for children 3-5 years old
• Youth afterschool services
• Youth tutoring services
• Applying for employment and training services
• Applying for DSHS cash assistance (TANF)
• Applying for food stamps (SNAP/EBT)
• Applying for health insurance
• Accessing food assistance
• Accessing mental health or substance use treatment
• Currently housed and seeking rental assistance
• Currently homeless (in shelter, car, tent, etc.) and seeking housing services
• Citizenship application and classes
• ESL Classes
• Aging and Disability Services

7. Do you need diapering resources?

• Yes
• No

7. ¿Es usted residente de las siguientes autoridades de vivienda? *Esta pregunta es obligatoria.

• King County Housing Authority
• Seattle Housing Authority
• No Aplicable

7. ¿Es usted o alguien en su hogar un estudiante de un colegio comunitario? *Esta pregunta es obligatoria.

• Si
• No

7. ¿Hay niños menores de 18 años en el hogar? *Esta pregunta es obligatoria.

• Si
• No

7. ¿Los niños del hogar son estudiantes en los distritos escolares de Highline o Tukwila? *Esta pregunta es obligatoria.

• Si
• No

7. ¿Los niños del hogar son estudiantes de las Escuelas Públicas de Seattle?

• Si
• No

7. ¿Tiene usted más de 55 años? *Esta pregunta es obligatoria.

• Si
• No

7. ¿Tiene usted alguna discapacidad? *Esta pregunta es obligatoria.

• Si
• No