Interim Here-to-Help Form para familias SL

Here 2 Help Collaborative

(203) 273-5397

H2Hprogram23@gmail.com

Here-to-Help Form for Families

Formulario de Here-to-Help para familias

Thank you for your interest in the Here-to-Help Collaborative. Please complete this form so we can determine the best ways to support the needs of your student(s).

Gracias por su interés en el programa de participación familiar Here-to-Help. Por favor complete este formulario para que podamos determinar las mejores formas de apoyar las necesidades de su estudiante(s).

Your participation in this form constitutes your consent to be contacted by a Here to Help Program Coordinator. The form should take approximately 5 minutes or less to complete. Click “Submit” when you are finished.

Su participación en este formulario constituye su consentimiento para ser contactado por un Coordinador del Programa Here to Help. Haga clic en "Enviar" cuando haya terminado.

*If you have more than one child, please fill out a separate form for each child.

* Si tiene más de un hijo/a, complete un formulario separado para cada estudiante.

For questions, please contact (English/Spanish): 203-273-5397 or H2Hprogram23@gmail.com

Si tiene preguntas, comuníquese con: 203-273-5397 o H2Hprogram23@gmail.com

Today's date: Fecha de Hoy

*

dd-MMM-yyyy

Student Information /Información del Estudiante

First Name/Primer Nombre Last Name/Apellido

Please list the student's ID number/Por favor indíquelo

Student date of birth/Fecha de Nacimiento del estudiante

*

dd-MMM-yyyy

Student's school/Escuela del estudiante:

Student's Grade/Grado del estudiante

Parent/Guardian 1 (Please list the main caregiver who will be directly responsible for all communications with Here to Help):

Padre/Guardián #1 (Indique el cuidador principal que será directamente responsable de la comunicación con SPEF)

First Name/Primer Nombre *

Last Name/Appellido

Street Address/Dirección

Apt/Apto City/Cuidad State/Estado Zip/Código Postal

Email/Correo Electrónico

Phone Number/Número de teléfono

Relationship to student/Relación con el estudiante

Other Preferred Language/Otro idioma preferido

Other

Is there anything else you would like us to know?/ ¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?

Interim Family Here-to-Help Form Eng/Spa SL

Formulario de Here-to-Help para familias

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